Neuropsychologia kliniczna dziecka
Opracowanie – psycholog Wioletta Jasny
08. 04. 2014 r.
Opracowanie – psycholog Wioletta Jasny
08. 04. 2014 r.
Źródłem trudności w wykorzystaniu klasycznej neuropsychologii w odniesieniu do dzieci są przede wszystkim: niedojrzałość układu nerwowego, procesy plastyczności rozwojowej i kompensacyjnej, późne ujawnianie się skutków uszkodzeń oraz znaczenie procesu uczenia się i jego zaburzeń. Do specyfiki diagnozy dziecięcej należą także:
– brak motywacji wewnętrznej do poddania się diagnozie
– niski stopień trafności diagnozy (różne tempo rozwoju psychoruchowego dzieci, trudno odróżnić zaburzenia od reakcji sytuację trudną, objawy i wyniki badań są ściśle uzależnione od sytuacji aktualnej – komputer – książka)
– konieczność diagnozowania dziecka ale także i rodziny
– konieczność diagnozy jako procesu, wielokrotne spotkania w różnych sytuacjach (włączenie diagnozy w proces terapii)
– diagnoza aktualna musi uwzględniać dotychczasowy przebieg życia dziecka
– używanie specyficznych metod, np. zabawowych.
Model eksperymentalno – kliniczny: w badaniu neuropsychologicznym ważne jest nie tylko to CZY badany wykonał zadanie ale głównie W JAKI SPOSÓB? (charakterystyka jakościowa osoby badanej, właściwie nie jest ważny wynik, tylko to, jak badany dochodzi do końca zadania, jak reaguje na uwagi, pomoc, wskazówki). Procedura badawcza w tym modelu polega na zastosowaniu prób i zadań angażujących interesujące nas funkcje.
Schemat badania neuropsychologicznego obejmuje: wywiad, obserwację dziecka, próby eksperymentalno – kliniczne i metody testowe.
Spostrzeganie:
• Spostrzeganie wzrokowe
• Dobieranie figur geometrycznych (różniących się kształtem, kolorem)
• Dobieranie figurek przedmiotów (identycznych i różniących się pod względem kształtu, wielkości i koloru)
• Dobieranie obrazków (naturalistycznych i schematycznych)
• Rozpoznawanie rysunków figur nakładających się (figury Poppelreutera)
• Układanie odpowiednio rozciętych obrazków (różna liczba cięć i odmiennie)
• Odwzorowywanie figur geometrycznych
• Rozpoznawanie rysunków przedmiotów zakreślonych
• Zwracamy uwagę czy dziecko różnicuje kolory, kształty, czy podaje nazwy prezentowanych przedmiotów (może je demonstrować gestem, zachowaniem), czy ma trudności w przypomnieniu sobie słowa, czy pojawiają się parafazje semantyczne. Istotny jest sposób odwzorowywania figur: czy wydziela wszystkie elementy, czy odpowiednio je łączy, czy występują zniekształcenia, rotacje itp.
• Agnozja wzrokowa występuje po uszkodzeniu potyliczno – ciemieniowym.
Somesteza:
• Lokalizacja bodźców (po prawej i lewej stronie)
• Ocena liczby bodźców
• Odwzorowywanie pozy ręki badającego
• Gnozja palców (dziecko pokazuje na schemacie dłoni P i L palec, który trzyma badający; ma ono zaciśniętą dłoń a badający wyprostowuje jeden z palców)
• Stereognozja (dotykowe rozpoznawanie, bez kontroli wzroku, przedmiotów trzymanych w dłoni i wskazywanie odpowiadających im przedmiotów lub szkicowanie kształtu)
• Dermoleksja (rozpoznawanie na planszy figur rysowanych przez badającego na P i L ręce dziecka, bez kontroli wzroku)
• Zwracamy uwagę czy dziecko prawidłowo rozpoznaje figury i przedmioty poznawane dotykowo, czy podaje ich nazwy, a może opisuje i nie potrafi scalić pojedynczych wrażeń w całość. Czy dotyka aktywnie, czy jest bierne w poznawaniu przedmiotu.
• Zaburzenia czucia skórno-kinestetycznego są przy uszkodzeniach okolic zaśrodkowych i tylno-ciemieniowych w przeciwległej półkuli.
Spostrzeganie słuchowe:
• Rozpoznawanie i lokalizacja dźwięków
• Wybór obrazków, których nazwy różnią się jedną lub kilkoma cechami fonologicznymi (nazwy wymienia badający – ocena słuchu fonematycznego)
• Odtwarzanie struktur rytmicznych prostych i złożonych (ze słuchu i na podstawie wzorca wzrokowego)
• Wybieranie ze zbioru rysunków tych, które odpowiadają dźwiękom imitowanym przez badającego (zwierzęta: pies, kot, krowa, kaczka itp.; przedmioty: telefon, samochód, pociąg itp.)
• Przy trudnościach w różnicowaniu słów bliskobrzmiących dziecko może mieć kłopoty z różnicowaniem dźwięków mowy ludzkiej, dlatego też nie wykonuje złożonych poleceń, chociaż ekspresja mowy jest zachowana – afazja sensoryczna (uszkodzenie tylnych obszarów okolicy skroniowej w L półkuli.
• Zaburzenia w zapamiętywaniu i odtwarzaniu struktur rytmicznych podawanych słuchowo występują po uszkodzeniach struktur skroniowych P półkuli. Czasem jednak analiza słuchowa jest prawidłowa, zaś przełożenie tego na ruch może stanowić trudność, dziecko nie może wówczas zahamować ruchu, który rozpoczęło, nie jest w stanie dostosować napięcia mięśniowego do wzorca słuchowego – zaburzenia melodii kinetycznej (uszkodzenia okolic przedruchowych).
Motoryka:
• Określenie siły mięśniowej w obu rękach
• Określenie formuły lateralizacji (przewaga czynnościowa oka, ręki i nogi)
• Precyzja ruchów
• Praksja oralna (dowolne układanie narządów mowy)
• Praksja pozy (odwzorowywanie układów palców badającego na P i L dłoni)
• Praksja dynamiczna (ruchy naprzemienne, sekwencja ruchów dla ręki Pi L)
• Wodzenie ołówkiem po narysowanej „drodze”
• Sprawność manualna (np. nawlekanie koralików)
• W przypadku apraksji oralnej – uszkodzenie okolicy skroniowo-ciemieniowej, dziecko ma trudności w układaniu narządów artykulacyjnych, pomaga sobie rękami. Przy trudnościach z odwzorowaniem ułożenia palców dziecko pomaga sobie drugą ręką – apraksja kinestetyczna. Zaburzenia praksji dynamicznej występują po uszkodzeniach przedczołowych i czołowych. Występuje rozpad czynności, perseweracje.
Orientacja przestrzenna:
• Orientacja w schemacie ciała (wskazywanie przez dziecko części ciała nazywanych przez badającego, u siebie i na lalce)
• Układanie wzorów z patyczków
• Próby Heada (do stosowania u dzieci powyżej 4r.ż.)
• Zaburzenia orientacji przestrzennej występują po uszkodzeniach ciemieniowo – potylicznych.
Mowa:
• Rozumienie
• Wykonywanie prostych poleceń (podnieś rękę, zamknij oczy, pokaż auto, podaj mi psa itp.)
• Wykonywanie poleceń złożonych (narysuj piłkę pod linią itp.)
• Trudności w rozumieniu i wykonywaniu poleceń występują w afazji sensorycznej. Zaś trudności w rozumieniu konstrukcji logiczno-gramatycznych odzwierciedlających stosunki czasowo-przestrzenne to afazja semantyczna. Występują po uszkodzeniach okolicy ciemieniowo-potylicznej. Rozumienie pojedynczych słów jest prawidłowe.
• Badanie słownika biernego i czynnego
• Nazywanie przedmiotów
• podawanie nazw czynności
• wskazywanie przedmiotów wymienianych przez badającego
• powtarzanie głosek, sylab, wyrazów i zdań
• problemy z powtarzaniem mogą być różnego rodzaju: trudności w zapamiętaniu i odtworzeniu serii bodźców – afazja akustyczno-mnestyczna (uszk. większego obszaru L półkuli); nieprawidłowa artykulacja, trudności w artykułowaniu słów – afazja kinestetyczna; oraz afazja kinetyczna – gdy dziecko perseweruje dźwięki, ma problemy w wypowiadaniu słów, powtarzaniu sylab.
• Mowa dialogowa i opowieściowa (odpowiedzi na pytania, opowiadanie treści obrazków)
• Wypowiedzi spontaniczne (podanie imienia i nazwiska, zwracanie się do osób bliskich po imieniu, kierowanie próśb, pytań, protestów pod adresem osób z otoczenia, wypowiadanie pozdrowień i zwrotów grzecznościowych).
Myślenie:
• Klasyfikacja przedmiotów (I etap: rozłóż obrazki – co do czego jest podobne; II etap: połącz obrazki tak, aby każdą grupę można było nazwać wspólną nazwą)
• Wyłączanie przedmiotów zbędnych w danej grupie (który z przedmiotów nie jest podobny do reszty?)
• Braki w obrazkach (czego brakuje na tym obrazku?)
• Kolejność zdarzeń
• Uzupełnianie brakujących elementów na rysunkach
• Myślenie przez analogię
Pamięć:
• Ocena pamięci krótkotrwałej (w zależności od modalności: wzrokowej i słuchowej)
• Ocena uczenia się (zapamiętywanie 10 słów).
Nietolerancje na gluten, kazeinę itp. również dają objawy psychologiczne (przesiąkliwość jelita, w efekcie zatrucie organizmu i systematycznie zatruwany mózg). Komórki w układzie pokarmowym też produkują serotoninę. Przypadek dziecka z ostrymi objawami autyzmu, m.in. stereotypie pokarmowe (w diecie dziecka dominowały 2 – 3 słodkie produkty), badanie kału ujawniło bakterie, które blokowały wydzielanie serotoniny a toksyny bakterii zatruwały mózg, cukier nasilał objawy. Dieta odpowiednio dopasowana i zbilansowana, bogata w wartości odżywcze – zawsze poprawia funkcjonowanie dziecka oraz ułatwia leczenie ( m.in. wchłanianie leków).
PTSD – (Post- Traumatic Stress Disorder) zespół stresu pourazowego. Stres ma zapewnić przeżycie i mobilizuje organizm do wysiłku. Przedłużający się stres powoduje powstawanie odpowiedzi organizmu w postaci nieprawidłowego czasu, intensywności i wzorca aktywności neurochemicznej mózgu. Dzieci po przeżytym silnym lub długotrwałym stresie (molestowanie, przemoc, odrzucenie) są narażone na wystąpienie zaburzeń lękowych, nastoju, depresji, dysocjacyjnych czy zaburzeń zachowania. Występują u nich opóźnienia funkcji ruchowych, językowych, impulsywność. Mogą być źle diagnozowane i mylone z ADHD (chronicznie podwyższony poziom kortyzolu może dawać efekty w wielu systemach mózgowych, które włączone są głównie w regulację funkcji uwagi i pamięci), zespołem opozycyjno-buntowniczym, lękiem czy fobią. Psychologiczna trauma powoduje zmiany w neurobiologicznej odpowiedzi ciała na stres jeszcze wiele lat po wydarzeniu. Dzieci te wymagają zatem nie tylko pomocy psychoterapeutycznej ale też potrzebują terapii systemu poznawczego (ze względu na uszkadzający wpływ stresu na struktury mózgu: hipokamp, ciało modzelowate i korę przedczołową)
PMTS – (Pediatric Medical Traumatic Stress) , jest to psychologiczna i fizjologiczna reakcja dziecka na sytuację leczenia (szczególnie kluczowa jest tu percepcja dziecka, jak ono odebrało tę sytuację, a nie co obiektywnie się z nim działo). Szacuje się, że ok. 80% dzieci i ich rodzin doświadcza jakiegoś traumatycznego stresu w następstwie urazu, choroby, hospitalizacji lub bolesnych procedur medycznych. Dla dalszego prawidłowego rozwoju dziecka bardzo ważne jest aby przepracować jego szpitalne traumy, jakkolwiek byłoby to trudne dla rodziców. Nierozwiązane reakcje stresowe pourazowe mogą negatywnie wpływać na dalsze leczenie dziecka oraz jego powrót do zdrowia.
Każdy rodzaj zaburzeń w funkcjonowaniu dziecka ma swój kontekst społeczny, który może być pozytywny (ułatwiający zaspokajanie potrzeb, hamujący rozwój i nasilanie się objawów choroby) oraz negatywny (obojętność, nieudzielanie odpowiedniej pomocy lub nawet odrzucenie i agresja – szczególnie gdy zachowanie chorego dziecka w znacznym stopniu odbiega od modelu oczekiwanego). Negatywne postawy społeczne wpływają w oczywisty sposób na powiększanie się skali zaburzeń i izolację osoby chorej. Musimy pamiętać, że tylko wczesne, zazwyczaj długotrwałe i wspólne działanie wielu specjalistów (lekarzy neurologów, psychiatrów, psychologów, pedagogów, logopedów, rehabilitantów ale i nauczycieli i wychowawców szkolnych) przyniesie oczekiwane efekty terapeutyczne.
1. Neuropsychologia kliniczna dziecka, red. nauk. Aneta R. Borkowska, Łucja Domańska, Wyd. PWN
2. Atlas Neuroanatomii i Neurofizjologii Nettera, David L. Felten, Anil N. Shetty